Рак на гърдата: стадиране и образни методи за диагностика

Рак на гърдата: стадиране и образни методи за диагностика

Ракът на гърдата се развива от клетките на млечната жлеза. Характерен е за женския пол, но се среща и при мъжете, макар и много по-рядко.

В световен мащаб ракът на гърдата е най-често срещаният рак при жените, както в развитите, така и в развиващите се страни. 

Женската гърда е изградена от лобули, млечни дуктуси, мастна и съединителна тъкан, кръвоносни и лимфни съдове. В лобулите се намират жлезите, които произвеждат мляко, а млечните дуктуси   са каналчетата, които свързват лобулите със зърното. Повечето от злокачествените образувания на гърдата започват от каналчетата (дуктален карцином) или от лобулите (лобуларен карцином).

• Дуктален карцином – произхожда от клетките, които покриват млечните канали. Млечните канали отвеждат кърмата от лобулите на гърдата до зърното. Това е най-често срещания рак на гърдата.
  • Дуктален карцином ин ситу.
  • Инвазивен дуктален карцином;
    • Тубуларен инвазивен дуктален карцином.
    • Медуларен инвазивен дуктален карцином.
    • Муцинозен инвазивен дуктален карцином.
    • Папиларен инвазивен дуктален карцином.
    • Крибриформен инвазивен дуктален карцином.
• Лобуларен карцином – рак, който започва от произвеждащите кърмата лобули. Това е вторият по честота вид рак на гърдата. Среща се при по-възрастни жени в сравнение с дукталния карцином.
  • Лобуларен карцином ин ситу.
  • Инвазивен лобуларен карцином.
• Инфламаторен карцином.
• Болест на Пейджет.
• Филоидни тумори.

Ракът на гърдата е заболяване, което засяга по-често женския пол, но се среща и при мъжкия пол. Въпреки, че има някои разлики между мъжете и жените, лечението е много сходно.

Как се разпространява ракът на гърдата? Какви свойства притежават раковите клетки, спрямо нормалните клетки?

След възникване на абнормално делене, с течение на времето раковите клетки образуват маса, която формира  първичен туморен процес.

Инвазия: раковите клетки могат да растат в околните тъкани. Инвазивният рак на гърдата е рак, който произхожда от млечните канали или лобули и се е разпространил в тъканта на гърдата или в съседни лимфни възли

Метастазиране: За разлика от нормалните клетки, раковите клетки могат да се разпространяват и да образуват вторични злокачествени процеси в други части на тялото. Тези туморни формации се наричат метастази. При този процес раковите клетки се отделят от първичния тумор и преминават през кръвносните съдове (хематогенна дисеминация) или лимфните съдове (лимфогенна дисеминация) до отдалечени места в тялото. По кръвен път се разпространяват в други органи - бял дроб, черен дроб, надбъбреци, кости, мозък и т.н., а по лимфен път - в близки и далечни лимфни възли. Ракът на гърдата, който се е разпространил (метастазирал) в други органи продължава да се нарича рак на гърдата.

Стадиране на рака на гърдата TNM

Клиничен стадий: означава се с „с“. Напримерн сТсN. Той се основава на образна диагностика, клиничен преглед, биопсия. 

Патологичен стадий се означава с „р“ и се определя след проведено оперативно лечение и патологоанатомично  изследване на тъкан. 

С „Т“- се означава размерът на първичния тумор. Колко е голям, разпространил  ли се е в съседни тъкани.

С „N“ се означава разпространението в лимфни възли. Ако се е разпространил,  какъв е броят на засегнатите от рака лимфни възли.

С „М“ се означава разпространението на рака в отдалечените органи- например: черен дроб, бял дроб.

С „G“  се обозначава (степента на диференциация) на тумора, т.е. до каква степен раковите клетки приличат на нормалните клетки. С „G1“ се означават клетки, които приличат максимално на нормалните клетки. Тогава туморът се означава като високо диференциран. Колкото по-злокачествени и по-малко приличат на нормалните клетки, с толкова по-голяма цифра се оначава грейдинга, например – „G2“- умерено диференциран, „G3“- ниско диференциран.

СТАДИРАНЕ НА РАКА НА ГЪРДАТА

Както вече казахме, с „Т“ се означава размера на тумора.

Т1- туморът е 20 мм (2см) или по-малко.

Т2- туморът е от 21 мм (2.1см), но не повече от 50 мм (5см)

Т3- туморът е по-голям от 50 мм (5см)

Т4 - туморът е с всякакъв размер, но се е разпространил в кожата,подкожието на гърдата, гръдна стена.

N - Лимфни възли

В тялото на човек има стотици лимфни възли. Те работят като „филтри“, за да помогнат в борбата с инфекциите. Като регионални лимфни възли се означават тези, които са разположени най-близко до тумора. 

При рака на гърдата, това са аксиларните лимфни възли (лимфните възли под мишницата). Понякога ракът се разпространява и в лимфните възли под и над ключицата (суб- и супра-клавикуларно) или до гръдната кост (парастернални лимфни възли).

Знаейки дали ракът се е разпространил в лимфните възли, лекарите могат да определят най-доброто лечение.

N0 – означва, че няма открити оперативно или с образна диагностика засегнати от онкологичното заболяване лимфни възли.

N1,2,3 - означава, че са откирити засегнати лимфни възли. Колкото е по-голяма цифрата след “N” толкова е по-голям броят на лимфните възли с метастази в тях.

N1mi- се означава микрометастаза

М - метастази

Ракът, който се е разпространил в отдалечени части на тялото се означава като М1. Например- кости, бял дроб, черен дроб и др.  

М0- означава  липса на далечни метастази.

М1- наличие на далечни метастази.

Защо е важно точното определяне на TNM при диагностицитане на онкологично заболяване? 

При определяне на TNM се определя и стадият на онкологичното заболяване.

Особености и характеристики на рака на гърдата

1. Хормон-рецетпор позитивни (HR+)

ER+ (естроген рецептор положителен) в поне 1 от всеки 100 ракови клетки. Раковите клетки се нуждаят от естроген, за да могат да растат. При лечението се използват хормонални препарати за блокиране на естрогена. 

PR+ (прогрестерон рецептор положителен) в поне 1 от всеки 100 ракови клетки. Раковите клетки се нуждаят от прогестерон, за да могат да растат.

2. Хормон-рецептон негативни (HR-)

ER- (естроген рецептор негативни) - раковите клетки нямат естрогенен рецептор, тези клетки не се нуждаят от естроген, за да растат. 

PR- (прогестерон рецептор негативни) - раковите клетки не се нуждаят от прогестерон, за да растат.

При хормон-рецептор негативните тумори, няма полза от прилагането на хормонална терапия.

3. HER2 статус 

Рецептора на човешки епидермалнен растежен фактор  2 е протеин, който се намира на повърхността на раковата клетка. Голямото количество от този протеин,  помага допълнително на раковите клетки да се делят и растат.

Ракът на гърдата, при който се открива голямо количество на протеина HER2 се означава като HER2- позитивен карцином на млечната жлеза (HER2+).

Има два основни метода за изследване на HER2:

• Имунохистохимия(ИХХ) – ако резултатът е 3+, ракът се означава като HER2 позитивен. При 1+- резултатът се смята за негативен. При HER2++ резулатът е неитерпретируем и се провежда допълнително изследване.

**през 2023 навлязоха и понятия и като HER-low отнасящи се за HER2  +/++ и дори за +++  (които са ISH негативни), но медикаменти от клас „конюгати“ показаха обещаващи резултати в клиничните изпитвания се очертават като бъдещи терапевтични алтернативи при една нова група  сред пациентите с рак на гърдата.

• In situ хибридизация (ISH, FISH, CISH, SISH)

НА КОЛКО ТИПА СЕ РАЗДЕЛЯ РАКЪТ НА ГЪРДАТА СПОРЕД ЕСТРОГЕН, ПРОГЕСТЕРОН И HER2 РЕЦЕПТОРИТЕ?

1. Хормон-рецептор позитивен HER2- негативен (HR+HER2-)

2. HER2-позитивни карциноми, независимо естроген -рецепторите и прогестерон-рецепторите, които може да са положителни или негативни.

3. Тройно-негативен карцином - естроген- рецептора е отрицателен, прогестерон-рецептора е отрицателн и HER2 е негативен или с ниска експресия.

Методи за образна диагностика при рака на гърдата

• Диагностична мамография

Мамографията е диагностичен метод, при който с помощта на нискочестотни рентгенови лъчи се откриват туморни формации  в млечните жлези, колко са на брой и техният размер. Резулатите от диагностичната мамография се използват за планиране на последващ терапевтичен подход - биопсия, оперативно лечение и т.н.

• Ехомамография

Ултразвуково неинвазивно изследване на млечните жлези, чрез което може да се открият своевременно доброкачествени или злокачествени образувания на гърдите.

• Компютърна томография

Компютър-томографското изследване (КТ) е специално рентгеново изследване, при което различните части на тялото се пролъчват от рентгенови лъчи послойно. Получените образи се изобразяват на монитор като напречни срезове. 

• ПЕТ/КТ- позитронно емисионна томография с компютърна томография

Позитронно-емисионната томография (PET) използва малки количества радиоактивни материали, наречени радиотракери или радиофармацевтици, специална камера и компютър за оценка на функциите на органите и тъканите. Чрез идентифициране на промените на клетъчно ниво, ПET може да открие ранното начало на заболяването преди други тестове за изображения.

Радиоиндикаторите са молекули, свързани или "маркирани" с малко количество радиоактивен материал. Те се натрупват в тумори или области на възпаление. Те могат също да се свързват със специфични протеини в тялото. Най-често срещаният радиоактивен индикатор е F-18 флуородезоксиглюкоза (FDG), молекула, подобна на глюкозата. Раковите клетки са по-активни метаболитно и могат да абсорбират глюкозата с по-висока скорост. Този по-висок процент може да се види при ПET сканиране.

• ЦКС- целотелесна костна сцинтиграфия

Костната сцинтиграфия е радиоизотопно изследване с помощта на което се открива засягане на костите от рака на гърдата. Костна сцинтиграфия е метод, който отчита и визуализира  метаболитната активност на костното вещество след интравенозно приложение на радиофармацевтик.

• МРТ- магнитно резонансна томография

Сканирането с магнитен резонанс използва радиовълни и мощни магнити,  като не използва рентгенови лъчи. При МРТ може да се използва и контрастно вещество. МРТ  е удачно за стадиране на ранен рак на гърдата за точно определяне размери на тумора и засягане на най-близките лимфни възли. 

Диагностична мамография

• Мамографията е диагностичен метод, при който с помощта на нискочестотни рентгенови лъчи се откриват туморни формации  в млечните жлези, колко са на брой и техният размер. Резултатите от диагностичната мамография се използват за планиране на последващ терапевтичен подход - биопсия, оперативно лечение и т.н.

• Ехомамография

  Ултразвуково неинвазивно изследване на млечните жлези, чрез което може да се открият своевременно доброкачествени или злокачествени образувания на гърдите.

• Компютърна томография

  Компютър-томографското изследване (КТ) е специално рентгеново изследване, при което различните части на тялото се пролъчват от рентгенови лъчи послойно. Получените образи се изобразяват на монитор като напречни срезове. 

• ПЕТ/КТ- позитронно емисионна томография с компютърна томография

  Позитронно-емисионната томография (PET) използва малки количества радиоактивни материали, наречени радиотракери или радиофармацевтици, специална камера и компютър за оценка на функциите на органите и тъканите. Чрез идентифициране на промените на клетъчно ниво, ПET може да открие ранното начало на заболяването преди други тестове за изображения.

  Радиоиндикаторите са молекули, свързани или "маркирани" с малко количество радиоактивен материал. Те се натрупват в тумори или области на възпаление. Те могат също да се свързват със специфични протеини в тялото. Най-често срещаният радиоактивен индикатор е F-18 флуородезоксиглюкоза (FDG), молекула, подобна на глюкозата. Раковите клетки са по-активни метаболитно и могат да абсорбират глюкозата с по-висока скорост. Този по-висок процент може да се види при ПET сканиране.

• ЦКС- целотелесна костна сцинтиграфия

  Костната сцинтиграфия е радиоизотопно изследване с помощта на което се открива засягане на костите от рака на гърдата. Костна сцинтиграфия е метод, който отчита и визуализира  метаболитната активност на костното вещество след интравенозно приложение на радиофармацевтик.

• МРТ- магнитно резонансна томография

  Сканирането с магнитен резонанс използва радиовълни и мощни магнити,  като не използва рентгенови лъчи. При МРТ може да се използва и контрастно вещество. МРТ  е удачно за стадиране на ранен рак на гърдата за точно определяне размери на тумора и засягане на най-близките лимфни възли.

Статията е изготвена от д-р Божидар Илиев, медициснки онколог.

Статията е само за пациенти, не е предназначена за медицински специалисти.

Използвана литература:

1. Global breast cancer incidence and mortality trends by region, age-groups, and fertility patterns, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34278281/. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
2. Breast Cancer Statistics: Recent Trends, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31456176/. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
3. Global Burden of Female Breast Cancer: Age-Period-Cohort Analysis of Incidence Trends From 1990 to 2019 and Forecasts for 2035, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35756641/. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
4. Global breast cancer incidence and mortality trends by region, age-groups, and fertility patterns, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8271114/. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
5. The Epidemiology of Breast Cancer, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK583819/. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
6. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
7. imaging of breast cancer - Search (bing.com). Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
8. Pesapane et al., Imaging diagnosis of metastatic breast cancer, Insights into Imaging (2020) 11:79
9. Guidelines for Patients, https://www.nccn.org/patientresources/patient-resources/guidelines-for-patients. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
10. Breast Cancer: A Guide for Patients, https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/breast-cancer. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
11. Treating Breast Cancer, American Cancer Society, https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/treatment-of-

breast-cancer-by-stage/treatment-of-stage-iv-advanced-breast-cancer.html. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.

12. ESMO Clinical Practice Guidelines: Breast Cancer, Clinical Practice Guidelines on Breast Cancer (esmo.org). Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
13. Lee J. et al., Combination Drug Delivery Approaches in Metastatic Breast Cancer, Journal of Drug Delivery: Volume 2012, Article ID 915375, 17 pages, doi:10.1155/2012/915375
14. National Cancer Institute: Breast Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version, Breast Cancer Treatment - NCI. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.
15. K Trayes, Cokenakes S,  Breast Cancer Treatment, American Family Physician, Volume 104, Number 2, August 2021
16. Australian Government, Cancer Australia: Breast Cancer, https://www.canceraustralia.gov.au/cancer-types/breast-cancer/overview. Осъществен достъп на 22  април  2026 г.

FA-11660712