Patientenformulier voor het melden van vermoedelijke bijwerkingen. De gemarkeerde velden (*) zijn verplicht. Algemene gegevens: Naam Voorletters Aanhef Selecteer:de heermevrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail adres Details: Novartis product Geef een omschrijving van de klacht(en): Kunt u aangeven op welke datum deze klacht(en) voor het eerst zijn opgetreden? Heeft u deze klachten besproken met een arts? Nee Onbekend Ja Wat heeft de arts voorgesteld: Hoe gaat het nu met u? Volledig hersteld, geen klachten meer Beter, maar nog niet geheel klachtenvrij Geen verbetering Het gaat slechter Overig: Overig Welk Novartis geneesmiddel gebruikte u toen de klachten begonnen? Voor welke aandoening/ziekte heeft u het Novartis geneesmiddel gekregen? Wat is het Batch nummer of Lot nummer van het Novartis geneesmiddel? Welke dosis van het Novartis geneesmiddel gebruikte u? Op welke datum bent u gestart met het Novartis geneesmiddel? Is de behandeling met het Novartis geneesmiddel aangepast nadat de klacht(en) optraden Gestopt Voortgezet met nieuwe dosis Geen verandering Onbekend Anders: Gestopt op: De nieuwe dosis is: Anders Heeft u eerder last gehad van vergelijkbare klachten? Nee Ja Indien ja: geef aan welke van de volgende punten van toepassing is: Ik werd toen nog niet behandeld met het Novartis geneesmiddel Ik werd toen al behandeld met het Novartis geneesmiddel Ik werd toen behandeld met een ander geneesmiddel Gebruikte u nog andere geneesmiddelen toen de klachten begonnen? Nee Onbekend Ja Naam geneesmiddel Aandoening/ziekte waarvoor u dit geneesmiddel gebruikte Dosis Datum waarop u gestart bent met dit geneesmiddel Denkt u dat één van bovenstaande geneesmiddelen eventueel ook bijgedragen heeft aan de klachten? Zeker Waarschijnlijk Misschien Niet Weet ik niet → geef aan welk geneesmiddel: Bent u zelf de patiënt? Ja Nee Ik ben: Familie Vriend Anders: Anders Patiënt gegevens (i) Geslacht Man Vrouw Initialen Geboortedatum Gewicht Lengte Uw gegevens (ii) Geslacht Man Vrouw Initialen Achternaam E-mail adres Telefoon Overig Heeft u nog vragen over deze klacht(en): Nee Ja Hoe kunnen wij contact met u opnemen? Als u nog overige informatie heeft over de vermoedelijke bijwerking kunt u die hieronder weergeven: Privacy verklaring De gevraagde informatie op deze pagina kan ons in staat stellen medicijn gerelateerde risico's beter te identificeren. Dit is van belang voor de bewaking van de kwaliteit en veiligheid van onze producten. De door u ingevoerde gegevens bevatten persoonlijke informatie. Deze informatie zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Uw persoonsgegevens zullen worden opgenomen in een database en geanonimiseerd doorgestuurd worden naar de overheden die op de hoogte gebracht moeten worden van alle mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen. Uw gegevens zullen, met uitzondering van de overheden, niet aan derden worden verstrekt en niet voor commerciële doeleinden worden gebruikt. Ik ga akkoord met de privacy verklaring: (i) Aan de hand van het geslacht en de geboortedatum van de patiënt kunnen wij nagaan of wij dezelfde melding wellicht ook hebben ontvangen via bijvoorbeeld uw arts of apotheker. (ii) Om een bijwerking te kunnen verwerken hebben wij gegevens nodig van degene die deze melding doet (de melder). Als u een vraag heeft gesteld hebben wij deze gegevens nodig om u een antwoord te geven. AfdrukkenPDF