MAYO 29, 2026
Dra. Marina Alonso / Dr. Fernando Caravaca

Descripción de la patología

Son casos con patrón de glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) en los que la inmunofluorescencia directa (IFD) en congelación, y en parafina con digestión con proteasa, no muestra depósitos27, aunque puede verse tinción inespecífica para IgM ± C3. Esto ocurre en la microangiopatía trombótica (MAT) y en la glomerulopatía del trasplante (GT) (Img. 1). En la MAT también pueden verse mesangiolisis, glomérulos «sin sangre» o congestivos, trombos, edema endotelial e hiperplasia intimal «en capas de cebolla» (Imgs. 2 y 3)28. El fibrinógeno es positivo en los trombos, al igual que CD61 en inmunohistoquímica (IHQ) (Img. 4).

H&E. Glomérulo en un caso de RCMAC que muestra engrosamiento de las paredes capilares e hipercelularidad endocapilar segmentaria . 40x.
Img. 1. H&E. Glomérulo en un caso de RCMAC que muestra engrosamiento de las paredes capilares (→ rojo) e hipercelularidad endocapilar segmentaria (→ negro). 40x.
H&E. Glomérulo en un caso de MAT; muestra un aspecto hipercelular, y adyacente al mismo se observa una arteriola con hipertrofia intensa de la pared. 20x.
Img. 2. H&E. Glomérulo en un caso de MAT; muestra un aspecto hipercelular, y adyacente al mismo se observa una arteriola con hipertrofia intensa de la pared (→ negro). 20x.

 

Tinción de plata metenamina. Se observa la presencia de dobles contornos. 40x.
Img. 3. Tinción de plata metenamina. Se observa la presencia de dobles contornos (→ rojo). 40x.
IHQ para CD61. Imagen de un trombo plaquetario junto a un glomérulo de aspecto hipercelular, correspondientes a un caso de MAT. 20x.
Img. 4. IHQ para CD61. Imagen de un trombo plaquetario junto a un glomérulo de aspecto hipercelular, correspondientes a un caso de MAT. 20x.

 

La GT puede deberse, entre otras causas, a rechazo crónico mediado por anticuerpos (RCMAC)29. Las lesiones glomerulares previamente descritas pueden acompañarse de pericapilaritis, positividad para C4d en los capilares peritubulares (CP) o arteriopatía del injerto. Es necesario excluir una MAT y cumplir los criterios de Banff para el diagnóstico de RCMAC30.
La microscopía electrónica (ME) de la MAT y la GT es superponible, y ambas muestran lesiones básicas similares, consistentes en hinchazón endotelial, pérdida de fenestraciones, expansión subendotelial parcialmente electrolúcida o duplicación de la membrana basal glomerular (MBG)31. No se observan depósitos electrodensos. En la MAT pueden verse depósito de fibrina en el espacio subendotelial y luces capilares. En la GT secundaria a RCMAC puede verse laminación de la membrana basal de los CP30,32.

 

Presentaciones más frecuentes

El diagnóstico es más frecuente en pacientes adultos. En las formas asociadas a MAT crónica, el curso clínico es más larvado, desarrollando enfermedad renal progresiva (ascenso progresivo de productos nitrogenados), con episodios de agudización en el seno de brotes de actividad20. Con frecuencia el diagnóstico es tardío –bien por menor expresividad clínica o por un diagnóstico tardío–, pudiendo apreciarse signos histológicos de daño irreversible y ausencia de recuperación completa de la función renal. La presencia de hipertensión arterial (HTA) es un fenómeno frecuente, pudiendo cumplir criterios de hipertensión maligna, principalmente en brotes agudos de MAT33.
La GT, aunque más que una entidad particular representa una lesión morfológica, puede tener una presentación clínica variable en pacientes trasplantados renales34. Puede haber formas silentes, detectadas solo mediante biopsias de protocolo, y formas más floridas, incluyendo proteinuria progresiva (que puede alcanzar síndrome nefrótico), HTA y deterioro paulatino de la función del injerto.

 

Puntos clave para el diagnóstico diferencial 

Clínicos 

  • La presentación clínica suele ser más larvada, tanto en riñones nativos como en pacientes trasplantados renales.
  • Puede haber deterioro paulatino de la función renal asociando HTA y grados variables de proteinuria según el momento del diagnóstico.
  • La retinopatía hipertensiva puede ser un hallazgo oftalmológico frecuente en formas asociadas a MAT.

 

Histológicos 

IFD para IgM. Pueden verse depósitos inespecíficos de IgM o C3, sin ninguna distribución particular y suelen ser segmentarios. 40x.
Img. 5. IFD para IgM. Pueden verse depósitos inespecíficos de IgM o C3, sin ninguna distribución particular y suelen ser segmentarios. 40x.

 

MET. Tanto la MAT como la GT comparten lesiones glomerulares ultraestructurales como las visibles en la imagen, consistentes en expansión del espacio subendotelial con aspecto electrolúcido granular (*) e hinchazón endotelial con pérdida de fenestraciones (*). 8000x.
Img. 6. MET. Tanto la MAT como la GT comparten lesiones glomerulares ultraestructurales como las visibles en la imagen, consistentes en expansión del espacio subendotelial con aspecto electrolúcido granular (* rojo) e hinchazón endotelial con pérdida de fenestraciones (* verde). 8000x.
MET. En las lesiones más evolucionadas de MAT y GT aparecen imágenes de duplicación de la lámina densa, que se traducen en la óptica como dobles contornos o engrosamiento de la pared capilar. No se observan depósitos electrodensos. De la derecha hacia el centro: podocitos (*), membrana basal «original» (*), interposición celular (*), membrana basal reduplicada (*), célula endotelial hinchada (*). 1000x.
Img. 7. MET. En las lesiones más evolucionadas de MAT y GT aparecen imágenes de duplicación de la lámina densa, que se traducen en la óptica como dobles contornos o engrosamiento de la pared capilar. No se observan depósitos electrodensos. De la derecha hacia el centro: podocitos (* verde), membrana basal «original» (* rojo), interposición celular (* azul), membrana basal reduplicada (* amarillo), célula endotelial hinchada (* violeta). 1000x.

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Atlas de diagnóstico diferencial de Glomerulopatía C3
H&E que muestra patrón de GNMP, con hipercelularidad endocapilar y mesangial y engrosamiento de las paredes capilares. 40x.

Glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunocomplejos
Inmunofluorescencia directa IgA 3+ y C3 3+ en patrón granular mesangial en Nefropatía IgA

Nefropatía IgA

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