2.Nefropatía IgA

Descripción de la patología

Es el tipo de glomerulonefritis primaria más frecuente. Muy rara en personas de raza negra, es más frecuente y agresiva en China y países de Extremo Oriente.
Causada por la síntesis anormalmente elevada de IgA deficientemente galactosilada (Gd-IgA1) contra la que se forman autoanticuerpos específicos. Los inmunocomplejos resultan-tes se depositan en el riñón (mesangio) produciendo daño histológico y manifestaciones clínicas¹⁰.
Pronóstico variable, dependiendo de la cuantía de la proteinuria, presencia o ausencia de hematuria y gravedad de las lesiones histológicas¹¹.
El diagnóstico requiere la realización de una biopsia renal, en la que se debe demostrar mediante el estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) el depósito mesangial de IgA en mayor o igual intensidad al de otras inmunoglobulinas (Ig) y complemento, aunque es frecuente el depósito de C3 en cualquier intensidad (Img. 1).

Img. 1. IFD intensa para IgA (3+) y C3 (3+) en patrón granular y localización mesangial. 40x.

Los patrones de lesión en la microscopía óptica son heterogéneos, dentro de los que se pueden incluir expansión y/o proliferación mesangial (Img. 2), proliferación endocapilar y proliferación extracapilar (Img. 3). También pueden observarse lesiones crónicas, representadas por la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, atrofia tubular y/o fibrosis intersticial. La microscopía electrónica muestra depósitos mesangiales (Img. 4) y ayuda al diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan con depósito de IgA, como lo son la glomerulonefritis postinfecciosa IgA-dominante («jorobas») y la nefropatía lúpica (inclusiones túbulo-reticulares), entre otras¹². Todos estos hallazgos están englobados en la clasificación de Oxford (puntuación MEST-C), permitiendo establecer un índice pronóstico¹³, unido a la positividad para C4d (Img. 5) que pone de manifiesto la activación de la vía de las lectinas y se ha asociado a peor pronóstico renal¹⁴.

Img. 2. H&E. Glomérulo con proliferación mesangial (>3 células/área mesangial) (O rojo). 40x.	Img. 3. H&E. Glomérulo con proliferación endocapilar global a expensas de polimorfonucleares neutrófilos y monocitos (O rojo) además de proliferación extracapilar con formación de una semiluna celular (→ rojo). 40x.	Img. 4. MET. Glomérulo con abundantes depósitos electrodensos mesangiales (→ rojo). 40000x.
Img. 5. Tinción de inmunoperoxidasa para C4d. Glomérulo con positividad global mesangial granular para C4d. 40x.

Presentaciones más frecuentes

Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, pero puede debutar a cualquier edad¹⁵.
El espectro de manifestaciones clínicas es amplio, desde hematuria microscópica asintomática hasta formas rápidamente progresivas que conducen a la insuficiencia renal¹⁶.

Presentación clínica más frecuente: alteraciones urinarias (microhematuria con proteinuria no nefrótica) acompañadas o no por episodios de hematuria macroscópica. Los brotes de hematuria suelen coincidir con infecciones respiratorias altas y son de duración variable (2-7 días), y son más frecuentes en fases tempranas de la enfermedad¹⁶. En ocasiones cursan con fracaso renal agudo causado por cilindros hemáticos intratubulares con necrosis tubular aguda¹⁷.

Presentaciones más infrecuentes: formas crescénticas (>50 % de los glomérulos con semilunas); hipertensión arterial maligna con microangiopatía trombótica en la biopsia; síndrome nefrótico completo con respuesta al tratamiento (corticoides) similar a las lesiones mínimas¹⁶.
 

Puntos clave para el diagnóstico diferencial 

Clínicos 

• Brotes de hematuria macroscópica coincidentes con infecciones respiratorias/amigdalares, sin intervalos de tiempo entre la infección y la hematuria.
• Complemento sérico característicamente normal.
• El síndrome nefrótico es excepcional.

Histológicos 

• Patrón de lesión más frecuente: expansión y/o proliferación mesangial, asociando cualquier lesión proliferativa adicional (endocapilar, extracapilar).
• Depósito granular mesangial dominante o codominante de IgA evidenciado por IFD. Otras Ig como IgG e IgM pueden ser observadas en hasta el 50 % de los casos y la tinción de C1q está habitualmente ausente, aunque puede observarse positividad para C4d en alrededor del 30 % de los casos, lo que demuestra la activación de la vía de las lectinas y se asocia a peor pronóstico renal.