##  [Formulier voor het melden van bijwerkingen door zorgverleners](/nl-nl/contact/hcpformulier-bijwerkingen "Formulier voor het melden van bijwerkingen door zorgverleners") 

  



Formulier voor het melden van bijwerkingen door zorgverleners

De gemarkeerde velden (\*) zijn verplicht.



 **Gegevens melder**---

 

 Naam instelling

 

 Naam melder

 

 Adres

 

 Postcode

 

 Plaats

 

 Telefoonnummer

 

 Faxnummer

 

 E-mailadres

 

  Beroep/specialisme    Apotheker  

   Specialist  

   Huisarts  

   Assistente  

   Verpleegkundige  

   Overige  



 

 Specialisme:

 

 Toelichting beroep:

 

 **A: Vermoedelijke bijwerking**---

 

 Omschrijving van bijwerking 

 

  Ernst    Mild  

   Matig  

   Ernstig  



 

 Begindatum bijwerking:

 

 Indien gebruik korter dan 1 dag: 

 HH:

 

 MM:

 

  Is dit een Serious Adverse Event (SAE)? Zo ja, kruis aan welke (voor de definitie van SAE zie toelichting onderaan deze pagina).    Overlijden  

   Levensbedreigend  

   Ziekenhuisopname  

   Overige ernstige afwijkingem  

   Aangeboren afwijkingen  

   Ernstige al dan niet blijvende verstoring van het normale dagelijkse leven (handicap/invaliditeit)  



 

 Werd de behandeling met het Novartis geneesmiddel: 

   Gestaakt per:  

 (indien bekend)

 

   Tijdelijk gestaakt van  

 (startdatum, indien bekend)

 

 (einddatum, indien bekend)

 

   Voortgezet met nieuwe dosis  

 Nieuwe dosis:

 

   Gecontinueerd zonder dosisaanpassing  

   Anders, nl:  

  Anders, nl

 

  Voorval verminderde na dosisvermindering of stoppen met geneesmiddel (de-challenge):    Ja  

   Nee  

   Niet van toepassing  



 

  Voorval keerde terug na het opnieuw toedienen (re-challenge):    Ja  

   Nee  

   Niet van toepassing  



 

  Hoe is de toestand van de patiënt op het moment van rapportage?    Hersteld  

   Hersteld met restverschijnselen  

   Onveranderd  

   Verbeterd  

   Verslechterd  

   Overleden  



 

 Omschrijving restverschijnselen

 

  Autopsie gedaan?    Ja  

   Nee  

   Onbekend  



 

 **B: Gebruikte medicatie**---

 **Verdacht geneesmiddel** 

 (Handels)naam

 

 Dosering

 

 Toedieningsweg

 

 Indicatie

 

 Wat is het Batch nummer of Lot nummer van het Novartis geneesmiddel?

 

 Startdatum medicatie

 

 Stopdatum medicatie

 

 Co-medicatie gegevens (indien van toepassing) ---

 

 (Handels)naam

 

 Dosering

 

 Toedieningsweg

 

 Indicatie

 

 Startdatum co-medicatie

 

 Stopdatum co-medicatie

 

 Vervolg co-medicatie gegevens (indien van toepassing) ---

 

 (Handels)naam

 

 Dosering

 

 Toedieningsweg

 

 Indicatie

 

 Startdatum co-medicatie

 

 Stopdatum co-medicatie

 

  Welke relatie legt u tussen het gemelde voorval en het Novartis Geneesmiddel?    Zeker  

   Waarschijnlijk  

   Onwaarschijnlijk  

   Niet te beoordelen  



 

 **C: Gegevens patiënt**---

 

 Geboortedatum

 

  Geslacht    Vrouw  

   Man  



 

 Gewicht

 

 Lengte

 

 Medische voorgeschiedenis: 

 

 Additionele informatie: 

 

### Toelichting op het meldformulier:

  
Definitie Serious Adverse Event (SAE)Een ongewenste medische gebeurtenis bij een patiënt, welke niet noodzakelijk een causale relatie heeft met de behandeling en welke ongeacht de dosering: 1. de dood tot gevolg heeft;
2. levensbedreigend is (direct levensgevaar, geen adverse events die, hadden ze zich in een ernstiger vorm voorgedaan, tot de dood konden leiden);
3. een ziekenhuisopname vereist of verlenging van een ziekenhuisopname;
4. een ernstige al dan niet blijvende verstoring van het normale dagelijkse leven (handicap/invaliditeit) tot gevolg heeft;
5. een congenitale afwijking/geboorteafwijking tot gevolg heeft;
6. een “overige ernstige afwijking” betreft (andere medische gebeurtenis die de patiënt in gevaar brengt of die interventie behoeft teneinde een van de bovenstaande situaties te voorkomen).

---

 









 



- [Afdrukken](/nl-nl/node/42756/printable/print)
- [PDF](/nl-nl/node/42756/printable/pdf)