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   Mr.  

   Autre  



 

 Prénom

 

 Nom

 

  Adresse  Adresse

 

 

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 Lieu

 

 Numéro de téléphone

 

 Adresse e-mail

 

### Données du patient

 

 Date de naissance

 

  Sexe    Homme  

   Femme  



 

### Le médicament et l’effet secondaire:

 

 Nom du médicament

 

 Dosage du médicament

 

 Description de l’effet secondaire 

 

 Quand est-ce que cet effet secondaire a commencé?

 

### Information finale

 

  Acceptez-vous que l’on vous contacte à propos de votre notification?    Oui  

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  Avez-vous rencontré le problème uniquement avec le numéro de lot actuel ?    Oui  

   Oui, mais je n'ai pas encore utilisé d'autre numéro de lot de ce produit.  

   Non  



 

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